福岡県北九州市の岩本内科医院は、世界的評価を受ける肝臓癌の手術・治療（門脈・動脈・同時塞療法）と、地域医療（訪問診療・往診等）の実践を行っています。

お申込みからご相談の流れ

セカンドオピニオン外来ご予約

予約受付時間：月～金 10:00～12:00、14:00～16:00
TEL：093-961-4118

セカンドオピオンに該当するか等を確認させていただきます。
ご本人、ご家族（一親等以内）のご相談を原則とします。
※まずはお電話にてお問い合わせください。また、お電話で病状などについてお伺いしますので、答えられる範囲で構いませんのでご準備をお願いいたします。

検査資料のご依頼

現在の主治医の同意を得て、診療情報提供書および検査資料
（画像データ、採血データ等）をご依頼ください。

申込書・同意書へのご署名

セカンドオピニオン外来の内容をご了承の上で、「セカンドオピニオン申込書」「肝臓問診票」を印刷し、各項目を記入、ご署名、ご捺印下さい。
（印刷できない方はお電話にてご請求ください）
※ 肝臓問診票はご本人様がご来院の場合、ご家族がご来院の場合に関係なく、必ずご記入ください。

ご家族だけでのセカンドオピニオン外来の場合は「セカンドオピニオン外来相談 同意書」も印刷し、各項目をご記入ください。

セカンドオピニオン申込書

肝臓問診票

セカンドオピニオン外来相談同意書

申込書・同意書のご送付

全ての項目をご記入後、FAX：093-961-1942までお送り下さい。（郵送可）
※申込書が届き次第、事務部より確認のご連絡を致します。

セカンドオピニオン外来日時の調整・ご連絡

医師がセカンドオピニオン外来の可否を判断し、日時の調整を行います。日時が決定しましたら事務よりご相談者にご連絡致します。
※セカンドオピニオン外来不可の場合も連絡いたします。

必要書類のご準備・ご送付

必要書類が揃いましたら、下記まで郵便（出来る限り追跡可能な郵便）、または、宅配便でお送りください。

送付書類

• FAXで送信した申込書
• 検査結果などの資料

• 診療情報提供書（紹介状）
• 患者本人の同意書（ご家族のみでの場合）

セカンドオピニオン外来当日

当日は予約時間の15分前までに窓口にお越しください。
また、セカンドオピニオン外来開始前に本人確認書類（運転免許証、健康保険証　等）をご提示ください。
※外来の状況等により予約時間を前後することがございますがご了承お願い致します。