福岡県北九州市の岩本内科医院は、世界的評価を受ける肝臓癌の手術・治療（門脈・動脈・同時塞療法）と、地域医療（訪問診療・往診等）の実践を行っています。

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おはようございます！
２代目ガンちゃん先生です

先週からPBM
患者中心の医療に
ついて書き始めましたが・・

思った以上に
反響があって・・
ちょっと嬉しいです♪

現代医療の基本指針
EBM
根拠に基づく医療について

もう少し説明して下さいという
コメントを
頂きましたので・・

EBMのご説明
と言っても、
うっとおしくならない程度に・・（汗）

以下の図が
EBM 根拠に基づく医療で
必要とされる
Evidence 根拠を作成するための
ピラミッドです

　EBMのピラミッド

もっとも信頼度の高い根拠が
メタアナリシスと呼ばれる
複数の大規模比較試験を
横断的に解析したもの

・・・これは初代ガンちゃん先生が
とても嫌いだった単語ですが・・（笑）

次に信頼度の高い根拠が
医師、患者もどういう治療が
なされたか分からない様な形の比較試験
二重盲検比較試験

その次は
前向き比較試験

その次は
後ろ向き比較試験

その次は
後ろ向きのデータ解析

最後に
熟練した医師の
意見、アイデア

になります

このピラミッドに沿って
信頼度の高いとされる
医療が
標準的治療として
ガイドラインにのっていきます

EBMについて
詳しく調べてみると・・・

EBMでも
根拠だけでなく、
医療者の臨床経験、
患者の価値観・何を医療に期待するか・・

総合的に組み合わせて
最終的に判断し、
医療を提供しましょう・・

という風に
書いているのですが・・・


EBMの３要素

Evidenceだけが
先走り・・

現代の医療は・・
下の図のように・・
患者の価値観、
何を医療に期待するか
などが
軽視されている傾向がある
のかもしれません

現代のEBMと提唱するPBM

Patient based Medicine（PBM）では
Evidence・医師の経験も
重視しながら・・・

最も大切なのは
患者の
価値観と
何を医療に期待するのか・・
です

さて、今週は
肝臓癌の治療が
いっぱい入ってます

気合を入れて
ガンばりますか・・・

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おはようございます。

２代目ガンちゃん先生です

今週は
大学の血管造影治療グループの
飲み会がありました

ほとんど飲めない僕は
ちょっと飲まされるだけで
ヘロヘロになっちゃうのですが・・・
楽しい時間でした

やっぱり、
同じ志を持つ仲間は
いい！！

初代ガンちゃん先生は
かなり飲める人だったのですが・・
そこは遺伝しなかったみたいです（笑）

さて、マイブームの
PBMです（笑）

山口院長先生にもご賛同頂けて
嬉しい限りです♪

という事で
EBMの功罪の続き・・パート2です
（うんざりしてませんか？？）

EBMは
根拠に基づく医療で
現代医療の基本指針です

簡単に言うと
この治療で何％
命が延びますという情報に
基づいて
標準的治療を
作りましょうという考えです

とても大切な考えですが・・

Evidence＝根拠づくりが
先走りすぎている
傾向があります


医学教育において
EBMに基づいた医療のみ
教えられてしまうので

医学生が医者になった後に
Evidenceしか
頼りにしない医者が
増えてしまう傾向があります

つまり・・・
この癌の
このステージ（進行度）なら
この治療

それ以外は、
認めない・・・
という

ガイドライン重視の
医療です

ガイドラインに沿った治療は
とても大切ですので
全く否定はしてません
が・・

治療の底上げにはなりますが、、
更なる予後延長には
繋がらない事もあることを
知る必要があります

それに・・
Evidenceも
日々作られる、変わりうるもの

今日の標準治療が
本当は
本当に患者様に寄与する治療なのか？
という疑問を持ちながら
医療を提供しなければなりません

これは、
医学教育の問題かもしれません

まだまだ修行中の身の僕が言う事では
ないのは重々承知なのですが・・・

“医の心”を
教える教育が
成されていない現状があるのです・・・

ですので・・
これからの時代は

“EBM”
と
“医の心”を
あわせ持った

PBM
Patient based Medicineなのです・・・

・・・・・調子に乗って言い過ぎました・・・すみません

今日も
肝臓癌の血管造影治療がありました
・・一本の腫瘍動脈に
挿入する事が出来ませんでした・・

非常に悔しいです
まだまだ未熟です

次こそは必ず治療してやると
今日は反省してました

来週もう一度
その患者様の治療を
やらせてもらうので、

その時には絶対治療してやろうと
思ってます

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夏空　・・夕日

おはようございます！
２代目ガンちゃん先生です

台風１５号
みなさま、大丈夫でしたか？

岩本内科医院は
福岡県、北九州市にありますので
かなり激しい雨、風
でした

病院の車庫の屋根が
一部破損です（涙）
　　悲しいです（涙）

でも、職員も
患者様も事故もなく
過ぎましたので
一安心です

病院の建物も25年になりますが
全く問題ありませんでした


昨日は、
２０センチを超える
巨大肝細胞癌の血管造影治療を行いました
だいぶ薬剤が貯留してきましたので
効果が期待できると思います・・

今日は
先日のPatient based Medicineの続き・・・

本日は
Evidence based Medicine (EBM)の功罪について

EBMは医療を根拠に基づいて
行いましょう
提供しましょう
という
現代医療の基本指針です

EBMのおかげで、
標準治療や
ガイドラインが作られ
安心できる医療が患者様に提供されます

しかし、EBMにもたくさんの問題点があります

まず・・・
EBMのE,
Evidenceは根拠という
意味ですが、
この根拠を作るためには
臨床試験、治験、臨床研究が必要となります

その根拠にも
信頼度というものがあり、

最も信頼の高い根拠の作成には
大規模な臨床試験、研究が必要です
それには、時間も費用もかかります

時間と費用・・
これだけで、行う事が出来る施設、企業が限定されます
利益が絡むと
いま問題にもなっている不正なども産まれてきます

また、
今、最も信頼度の高い臨床試験とされているのが、
未治療群、既存の治療群との大規模比較試験です

これが日本では行いにくいという現状があります
・・（日本でも大規模比較試験を行っている優秀な施設、グループもあるのですが）

この点は日本の保険制度と大きく関わります

日本では国民皆保険制度であり、
全ての患者様に一律に治療が受けられます

海外では、皆保険制度でない国がほとんどですので
治療が受けられる人と受けられない人がいます

受けられない人が治療を受けたい場合は、
臨床試験に登録する事で受ける事ができます

ですので、海外では
未治療群への登録も日本に比べると比較的速やかに行う事ができ
信頼度の高い臨床試験が行いやすいのです


一方、日本では、
誰でも治療が受けられる体制が整っていますので、
未治療群を設定する事が非常に困難なのです

・・・・
つまり、
日本から世界に通用するような
信頼度の高い根拠・・標準治療が
産まれにくいという事なのです


日本には
多くの質の高い
良い治療がたくさんあります

が・・

信頼度の高い臨床研究が行えず
世界的には評価されない治療法が
あるのです・・

特に技術依存的な治療法に
その傾向があります

肝動注化学療法も
その一つです

進行期の肝細胞がんの
世界標準治療は
ネクサバールです

日本では
肝動注化学療法も
治療法の一つとされていますが・・
世界からはそれなりにしか評価されていません

その理由は
大規模な比較試験が行えてないからです

肝動注化学療法の成績を
みますと、
ネクサバールよりも良い報告ばかりなのですが・・

たとえば、久留米大学で行っている
New-FP療法では、
ネクサバールと比べ、
大幅な生存延長効果を示すことを小規模な臨床試験では示していますが・・
まだ大規模な比較試験が行えてないので、
当然は当然ですが・・
それなりの評価なのです

では、
大規模な比較試験を行うために、
医者が患者様に効果の弱いと考えられる
ネクサバールを投与するかというと・・
倫理的にも投与できませんし・・

患者様もより効果の高い治療を受けたいと思うのが
当然だと思います

また、技術の要する
肝動注化学療法は
日本の特定の施設の医療レベルでは
安全に行えますが、、

世界の医療レベルでは
安全に行えず、
合併症の多い治療法とされています

質の高い医療、
効果の高い医療が
標準治療にはならず・・

海外で行える
容易な治療のみが
標準治療となってしまうのです

ですので、どの医者でも
安全かつ容易に行える治療
薬物治療など・・が
標準治療になりやすいのです

これは医療の底上げには
非常に大切なのですが・・

より良い治療を提供するという
意味においては、
標準治療を超える
医療も必要なのだと思います

この点の打開策もありますので
書いていこうと思います

・・・・
おっと・・熱くなって
書いていたら長文になってしまいました

長文、駄文・・失礼しました

より良い治療の提供を
考えると
熱くなってしまいます

台風のパワーも
もらって（笑）
今週もガンばりますか・・！

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